μεγάλο τετράφυλλο έγγραφο, με τυπωμένα πεδία προς συμπλήρωση και πίνακες, δεμένο στη μέση με σπάγγο. Στη πρώτη σελίδα φέρει τις επιγραφές: "Μικτή Επιτροπή Επί της Ανταλλαγής των Ελληνο-Τουρκικών Πληθυσμών" , "Έντυπον υπ'αριθ. 4803, αριθ. Πρωτ. 294, Ημερομηνία 14 10βρίου 1924, Τόπος εν ω εγκατελείφθη η περιουσία Πάνορμος Μιχαλιτσίου", "ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΙΣ", "ΔΗΛΩΣΙΣ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΕΩΣ", "Ι. ΤΑΥΤΟΤΗΣ ΤΟΥ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ". Το πεδίο με την ταυτότητα του αιτούντος είναι συμπληρωμένο με μπλε μελάνι ("Αναστάσιος Μαλκότσης κ Κατίνα Αναστασίου Μαλκότση συζυγός μου"). Στις δύο επόμενες σελίδες υπάρχει ο συμπληρωμένος Πίναξ Α "ΙΙ. ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΉ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ" με τα ακίνητα που άνηκαν στους Αναστάσιο και Κατίνα Μαλκότση. Στη τέταρτη σελίδα υπάρχει ο συμπληρωμένος Πίναξ Β' με την κινητή περιουσία που εκατέλειψε το ζευγάρι στη Πάνορμο. Στην επόμενη σελίδα υπάρχει ελεύθερο πεδίο "ΣΤΕΡΗΣΙΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ ΕΚ ΚΑΤΣΧΕΘΕΙΣΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ", όπου ο αιτών (Αναστάσιος Μαλκότσης) έγραψε τις χρηματικές απώλειες από την κτηματική περιουσία από
Κατάσταση: κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: χειροποίητο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .
