μικρό φύλλο χαρτιού με τυπωμένες γραμμές. Στη μια όψη έχει ένα χειρόγραφο υπόδειγμα υπεύθυνης δήλωσης της Κατίνας Μαλκότση, σύμφωνα με την οποία υπευθύνως δηλώνει ότι κατοικεί στη Θεσσαλονίκη τρεις μήνες. Στην άλλη όψη έχει μια λίστα με ερωτήσεις, τι οποίες πρέπει να απαντήσει ένας πρόσφυγας, όπως πόσες δηλώσεις για την περιουσία που εγκατέλειψαν έχει υποβάλει, τον τόπο της περιουσίας αυτής και από ποιό υποκατάστημα της Εθνικής Τράπεζας ζητά να αποζημιωθεί.Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: χειροποίητο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .