μικρό μακρόστενο έγγραφο με χειρόγραφες και τυπωμένες επιγραφές και πίνακα στο κέντρο. Στο πάνω μέρος έχει μια μεγάλη επιγραφή (κυρτή), από κάτω έχει ένα τυπωμένο χαρτόσημο και ακολουθεί μια λεζάντα σε ορθογώνιο πλαίσιο και ο συμπληρωμένος πίνακας. Κάτω από τον πίνακα υπάρχουν τρεις μικρέςσφραγίδες και μια μεγαλύτερη σε κυκλικό σχήμα.Κατάσταση: κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: χειροποίητο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .