τετράγωνη, χάρτινη απόδειξη. Φέρει τυπωμένες επιγραφές σε οθωμανική γραφή και πεδία με μαύρες παράλληλες γραμμές προς συμπλήρωση. Στο κάτω μέρος αριστερά έχει επικολλημένο χαρτόσημο σε ροζ χρώμα και τρεις κυκλικές σφραγίδες (μια μεγάλη και δύο μικρές).Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .