ορθογώνια, χάρτινη απόδειξη. Φέρει πλαίσιο (μπορντούρα) εντός του οποίου υπάρχουν τυπωμένες επιγραφές σε οθωμανική γραφή και πεδία προς συμπλήρωση. Στο κάτω μέρος έχει επικολλημένο χαρτόσημο σε ροζ χρώμα και δύο μικρές, κυκλικές σφραγίδες. Στην πίσω όψη φέρει την χειρόγραφη σημείωση "ο ........ φόρος του μύλου 1912". Είναι αρκετά φθαρμένο.Κατάσταση: κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .