ορθογώνιο χάρτινο έγγραφο σε μπεζ χρώμα. Φέρει τυπωμένες επιγραφές σε οθωμανική γραφή και πεδία με μαύρες παράλληλες γραμμές προς συμπλήρωση (συμπληρωμένα με μπλε μελάνι). Στην αριστερή, κάθετη πλευρά έχει ιερογλυφικά σε πλαισιωμένο φόντο Στο κάτω μέρος, στο κέντρο, έχει επικολλημένο χαρτόσημο και δύο κυκλικές σφραγίδες (μια μεγάλη και μια μικρή).Κατάσταση: κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .