μικρό ορθογώνιο φύλλο χαρτιού. Στην μπροστινή όψη φέρει ανάγλυφη κυκλική σταμπα, την οποία πλαισιώνει ένα υμικυκλικό στεφάνι με φύλλα και μια κυκλική σφραγίδα. Ακολουθεί πίνακας με συμπληρωμένα πεδία (με μαύρο μελάνι) στην οθωμανική γραφή. Στην πίσω όψη υπάρχει η χειρόγραφη σημείωση "αποστολή χαρτοσήμων εν Μιχαλίτσην". Πιθανόν το έγγραφο που σχετίζεται με απαλλαγή φόρου του αλευρόμυλου του Αναστάσιου Μαλκότση (Αγά Ισάρ).
Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .