έγγραφο σε σκούρο μπεζ χρώμα. Στην μπροστινή όψη φέρει τυπωμένους πίνακες με συμπληρωμένα πεδία (μπλε μελάνι), τυπωμένο χαρτόσημο στην κάτω, αριστερή γωνία και δίπλα μια κυκλική σφραγίδα. Στην πίσω όψη υπάρχουν δύο πίνακες με στήλες. Ο πρώτος πίνακας έχει συμπληρωθεί και φέρει μια κυλινδρική σφραγίδα.Κατάσταση: καλή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .