μικρό, μακρόστενο έγγραφο με μικρές οπές από διατρητικό μηχάνημα (δύο στο κάτω μέρος και μια επάνω). Στη μπροστινή όψη φέρει ένα τυπωμένο πίνακα με συμπληρωμένα πεδία (με μπλε μελάνι) και μια ορθογώνια σφραγίδα στην κάτω, αριστερή γωνία. Στην πίσω όψη υπάρχει ένα κείμενο σε οθωμανική γραφή. Η δεξιά πλευρά έχει σβηστεί.Κατάσταση: κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .