μικρό, μακρόστενο έγγραφο με μικρές οπές από διατρητικό μηχάνημα (δύο στο επάνω μέρος και δύο κάτω). Στη μπροστινή όψη φέρει ένα τυπωμένο πίνακα με συμπληρωμένα πεδία (με μπλε μελάνι) και μια κυλινδρική σφραγίδα στην κάτω, αριστερή γωνία. Στην πίσω όψη υπάρχει ένα κείμενο σε οθωμανική γραφή.Κατάσταση: κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .