επίμηκες έγγραφο με τυπωμένους πίνακες, με πεδία (μερικώς συμπληρωμένα). Στο κάτω μέρος της μπροστινής σελίδας υπάρχει επικολλημένο ροζ χαρτόσημο και δύο σφραγίδες (μια κυκλική και μια ορθογώνια). Στην πίσω σελίδα, στην κορυφή υπάρχει η χειρόγραφη σημείωση " 1910 βεργκή .... ... " και ακολουθούν δύο πίνακες με στήλες. Έχει αρκετές κηλίδες.Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: χειροποίητο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .