μικρό φύλλο χαρτιού, όπου στην αριστερή γωνία φέρει την επιγραφή με κεφαλαία γράμματα "Βασίλειον της Ελλάδος Υπουργείον Συντονισμού - Εθνική Στατιστική Υπηρεσία της Ελλάδος". Ακολουθούν τα στοιχεία της περιοχής στην οποία έλαβε μέρος η απογραφή (Ασβεστοχώρι), ένα κείμενο σύμφωνα με το οποίο βεβαιώνει ότι ο Γρηγόριος Κουρέντας απεγράφη κατα την απογραφή πληθυσμού στις 14 Μαρτίου 1971, η υπογραφή του απογραφέα (Παπαβραφίδης Κων/ντίνος) και ένα μικρό ενημερωτικό κείμενο. Το σημείωμα φέρει και την σφραγίδα της Στατιστικής Υπηρεσίας με το βασιλικό έμβλημα.Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .