μονό φύλλο με χειρόγραφες σημειώσεις, γραμμένες σε ελληνική γραφή, με μολύβι. Και στις δύο όψεις υπάρχουν αριθμητικές πράξεις και ονόματεπώνυμα. Το έγγραφο αυτό βρέθηκε μέσα στο βιβλίο με τίτλο "Βιβλίον Καθολικόν των κυβερνητικών εισπράξεων από Αης Μαρτίου 1902 μέχρι Αης Μαρτίου 1903" με τον κωδικό 79.25.252.Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: όλο. ΤΡΟΠΟΣ: χειροποίητο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .