μικρό τετράγωνο έγγραφο, το οποίο στην μπροστινή όψη φέρει τυπωμένη σφραγίδα με την επιγραφή "Κατάστημα Τελωνίου 1821" και δίπλα υπάρχει μεγαλύτερη σφραγίδα-στάμπα μεγάλο μέρος της οποίας είναι σβησμένο. Στη συνέχεια υπάρχει κείμενο (με πεδία προς συμπλήρωση) σύμφωνα με το οποίο ο Τριαντάφυλλος Ιωάννου Κασαν. πλήρωσε στο τελωνείο για τα ανρικείμενα που φόρτωσε στο πλοίο ("Μαΐστρα Νι..") με ελληνική σημαίαν Στη δεξιά πλευρά του εγγράφου υπάρχει ένα πινακάκι με δύο στήλες "Φοιν." και "Λεπ." ενώ στην αριστερή πλευρά αναγράφεται "Κλάδος Οικονομίας".Κατάσταση: μέτρια. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: . ΤΡΟΠΟΣ: μηχανοποιημένο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .