μονό φύλλο χαρτιού, σχισμένο σε τρια μέρη (το επάνω μισό τμήμα είναι σχισμένο σε δύο κομμάτια). Στην μπροστινή όψη,στη δεξιά, άνω γωνία υπάρχει μια μεγάλη μπλε σφραγίδα και ένα εκτενές χειρόγραφο κείμενο γραμμένο με μαύρη σινική μελάνη. Στην πίσω όψη υπάρχει επικολλημένο γαλάζιο οθωμανικό χαρτόσημο με μικρή ορθογώνια σφραγίδα και η χειρόγραφη σημείωση στην ελληνική γραφή "......(πιθανόν να γράφει Αλιάμη) του Θανασάκη".Κατάσταση: πολύ κακή. Στοιχείο περιγραφής: κατασκευή. ΟΛΟ/ΜΕΡΟΣ: . ΤΡΟΠΟΣ: χειροποίητο. ΧΡΩΜΑΤΑ: .